Comprendre ses remboursements Santé : comment lire un tableau de garanties

Depuis 2020 et l’engagement des acteurs de la santé complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance…) à améliorer la lisibilité de ces tableaux de garantie, ils s’organisent généralement par postes de soins. 
Les principaux postes de soins sont :  

• Les soins courants, dans lesquels on trouve les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, la médecine naturelle, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie, …
• L’hospitalisation, qui regroupe notamment les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport, ainsi que les frais d’une chambre particulière.
• Le dentaire, qui rassemble tout ce qui relève des soins (détartrage, traitement d’une carie, …), ainsi que les prothèses dentaires, l’orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par l’Assurance maladie, comme les implants.
• L’optique regroupe, pour sa part les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles de contact, ainsi que la chirurgie réfractive.

Souvent, d’autres postes existent, regroupant des prestations diverses (prothèses et appareillages, cures thermales, …). Chaque mutuelle organise ces postes supplémentaires à sa façon.

Pour chacun de ces postes de soins, les garanties proposées par un contrat santé peuvent être soit libellées en euros, soit exprimées en pourcentage d’après la base de remboursement (BR) de l’Assurance maladie (aussi mentionnée sous les intitulés Tarif de Convention (TC) ou Tarif de Responsabilité (TR)).
Il s’agit d’un montant en euros réglementé et fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical, médicament ou spécialité. Notez que l’Assurance maladie peut prendre en charge la totalité de cette base de remboursement (100 %) ou moins ). Si un soin est exprimé en % de la BR, il vous faut connaître cette base et le pourcentage pris en charge par l’Assurance maladie.
Ces montants étant susceptibles d’évoluer chaque année, ils ne sont donc pas toujours mentionnés dans les tableaux de garanties. Ils sont consultables sur le site de lAassurance maladie Ameli. Retrouvez-les en cliquant ici

Pour un appareillage orthodontique enfant
La base de remboursement de l’Assurance maladie est de 193,5 euros. Votre organisme complémentaire de santé pourra rembourser la différence en % de cette base.
Soit par exemple pour un remboursement sur la base de 900 % de la BR par an : 
193.5 x 900 / 100 = 1741, 50 € maximum par an, dans la limite des frais engagés. 
Dans cet exemple, 1935 € (193,50+1741,50 =) maximum par an vous seront remboursés conjointement par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé.

Pour une consultation chez un spécialiste pour une personne de plus de 16 ans 
Le montant de la Base de remboursement s’échelonne de 47,50 € à 67,70 €. Le remboursement est pris en charge à 70 % par l’Assurance maladie soit : 
47,50 x 70 / 100 : 33,25 € -1 € de franchise = 32,25 €. 
La complémentaire santé prend en charge tout ou partie des 30 % restant (hors franchise).
Exemple d’un remboursement complémentaire à 150 % de la BR
Cela équivaudra à : 
47, 50 € x 150 / 100 = 71,25 € maximum, en complément de la part de l’Assurance maladie et dans la limite des frais réels engagés. 
32,25 + 71,25 =103,50 €
Si le tarif de votre praticien dépasse ce montant, la différence entre son tarif et ce montant total maximum de remboursement restera à votre charge.

Lorsque le tableau des garanties précise Frais Réels (FR) pour un poste, cela signifie que la dépense réelle sera remboursée, quel que soit son montant.
Pour certains postes de soins peu ou pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie, les garanties santé complémentaire prennent la forme d’un forfait libellé en euros. C’est le cas notamment pour la prévention et / ou les médecines douces (ostéopathie par exemple).

MUTUELLE 
Organisme à but non lucratif, régie par le Code de la Mutualité, dans lequel les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.

INSTITUTION DE PREVOYANCE 
Les institutions de prévoyance sont des personnes morales de droit privé ayant un but non lucratif, administrées paritairement par des membres adhérents et des membres participants définis à l'article L. 931-3.

BENEFICIAIRES, OU AYANTS-DROITS
Les autres personnes (conjoint ou descendants) couvertes par le contrat du souscripteur.

PRESTATIONS 
Il s’agit des montants remboursés à un adhérent ou bénéficiaire par l’organisme en application de la garantie souscrite et éventuels services associés.

TICKET MODÉRATEUR 
Différence entre la Base de Remboursement de l’Assurance maladie et le montant du remboursement effectué par la Sécurité sociale, déduction faite des éventuelles franchises ou participations applicables. Cette part des frais médicaux est laissée à la charge des assurés ou peut être prise en charge par les organismes de santé complémentaire.

PLAFOND MENSUEL DE LA SECURITE SOCIALE (PMSS) : 3864€ en 2024 (+5,4 % par rapport à 2023). C’est un indice utilisé pour le calcul de prestations sociales, comme les cotisations de retraite, l'assurance vieillesse, ou encore l'allocation chômage. Il sert aussi à déterminer le taux de remboursement des frais de santé, dans la mesure où ceux-ci sont exprimés - pour certaines prestations - en pourcentage du PMSS. En clair, c’est un outil pratique pour définir les remboursements de soins peu ou pas compensés par la Sécurité sociale, comme les soins optiques par exemple (voir ex. en encadré). Donc, plus le PMSS est élevé et meilleur sera le remboursement. 

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS 
Circuit que les patients doivent respecter s’ils veulent bénéficier du remboursement maximal de l’Assurance maladie obligatoire. Ce circuit doit débuter par la consultation du médecin traitant avant toute consultation de spécialiste, sauf ceux dont l’accès est direct.