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Comprendre le remboursement d’une consultation médicale

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères. Pour être bien remboursé, il est important de respecter respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc. Afin de bien comprendre vos remboursements, voici les réponses à l'essentiel de vos questions sur les conditions de prise en charge.

Quel remboursement si vous n'avez pas de médecin traitant ?

Vous êtes dans le parcours des soins coordonnés si vous consultez :

  • votre médecin traitant ;
  • son remplaçant ;
  • un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.

Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence, vacances...), vous restez dans le parcours de soins coordonnés même si vous ne consultez pas votre médecin traitant. D’autre part, vous pouvez consulter directement, sans être orienté au préalable par votre médecin traitant, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans et un stomatologue.

Dans les autres cas et si vous n’avez pas choisi de médecin traitant vous êtes considérés comme hors du parcours de soins coordonnés et cela aura un impact sur votre prise en charge.

Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire de 70 % du tarif conventionnel. 

Dans le cas contraire, votre taux de remboursement tombe à 30 % du tarif conventionnel et la complémentaire santé ne pourra pas compenser la baisse de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
 

Votre médecin est-il conventionné ?

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2). Ce conventionnement a également un impact sur le niveau de remboursement par la complémentaire santé.

Il est donc impératif de connaître le conventionnement de votre médecin avant de le consulter, afin de pouvoir anticiper les frais éventuels qui resteront à votre charge.
 

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie.

Ces médecins facturent le tarif conventionnel. Ces médecins ne pratiquent en effet pas de dépassements d’honoraires, sauf de manière exceptionnelle (et non remboursée par l’assurance maladie) et en cas d'une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Il est, en effet, autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. 
Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie, mais peut être pris en charge par la complémentaire santé.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.

En adhérant à cette option, le médecin s’engage à modérer ses honoraires. 

Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie, mais peut être pris en charge par la complémentaire santé et souvent mieux que pour des médecin n’adhérent pas à l’OPTAM.

Vous trouverez le secteur d'exercice de votre médecin et son éventuelle adhésion à l’option de pratique tarifaire maîtrisée en consultant l'annuaire santé d'ameli.fr.

Quel remboursement ?

Les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés en fonction du tarif de convention (également appelé base de remboursement), fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État, auquel est appliqué un taux de remboursement de 70 % dans le cas du parcours de soins et de 30 % sinon.

S’agissant de la complémentaire santé, le remboursement est également calculé en fonction d’un taux de remboursement qui s’applique au même tarif de convention que pour la sécurité sociale. Le taux de remboursement de la complémentaire santé est indiqué dans le tableau de garantie du contrat. 

Vous trouverez les tarifs des consultations propres à chaque situation en consultant le site de l’assurance maladie.

Exemple 1

Si vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste de secteur 1, ce dernier vous factura 25 €.

Vous serez remboursé 16,50 € pour l’assurance maladie (70 % * 25 €  -1 €).

Si votre complémentaire remboursement a un taux de remboursement d’au moins 30 %, vous n’aurez aucun reste à charge.

Exemple 2

Si vous consultez un médecin spécialiste après orientation de votre médecin traitant et si ce médecin est conventionné adhérent à l’OPTAM, ce dernier est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, il pourrait donc facturer plus que le tarif de convention fixé à 30 €.

Vous serez remboursé 20 € par l’assurance maladie (70 % * 30 € - 1 €).

Pour être remboursé du ticket modérateur et du dépassement d’honoraire, il conviendra que votre complémentaire rembourse à un taux de remboursement supérieur à 30 %.

Pour plus d’information, nous vous invitons à consulter le site de l’assurance maladie. 

Bon à savoir

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire d'1 € est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Il n'y a pas de participation forfaitaire à régler à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date d’un accouchement et pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Le remboursement d’une consultation médicale