Ce site utilise des cookies pour permettre de reconnaître un internaute d’une visite à une autre, pour le fonctionnement des boutons de partage sur les réseaux sociaux et la mesure d’audience des pages. Pour en savoir plus, et paramétrer vos cookies.

Comment bien être remboursé quand on consulte un médecin ?

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de différents critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste), son conventionnement (secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc. Afin de bien comprendre vos remboursements, voici quelques éclairages sur la prise en charge des consultations médicales.

Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est défini par la sécurité sociale. C’est le circuit qu’il faut idéalement suivre pour accéder aux soins. L’acteur principal de ce parcours est le médecin traitant.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez :

  • votre médecin traitant ;
  • son remplaçant ;
  • un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.

Bon à savoir !

bon à savoir

Pour respecter le parcours de soins coordonnés, et donc être mieux remboursé

par la sécurité sociale et la complémentaire santé, il est impératif d’avoir déclaré un médecin traitant.

 

Si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés, la sécurité sociale vous rembourse moins et la complémentaire santé ne peut pas compenser cette baisse de prise en charge. Vous aurez donc des frais à votre charge.

 

Quel est le prix d'une consultation chez un médecin ?

Il est préférable de connaître le conventionnement de votre médecin avant de le consulter, afin de pouvoir anticiper son coût et donc les éventuels frais qui resteraient à votre charge après intervention de la sécurité sociale et de votre complémentaire santé.

Il existe plusieurs types de conventionnement :

  • Les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires

Le saviez-vous

Plus de 90 % des médecins généralistes sont en secteur 1, mais seuls 54 % des médecins spécialistes le sont. Toutefois de fortes différences d’accès à des médecins de secteur 1 existent sur le territoire.
Dans plus de 90 % des contrats de complémentaire santé, vous n’aurez aucun reste à charge si vous consultez un médecin de secteur 1 (hors participation forfaitaire de 1 € non remboursable par la complémentaire santé)

  • Les médecins de secteur 2 qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Certains (ceux adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé), pratiquent des dépassements qui sont encadrés par la sécurité sociale et sont mieux remboursés par la complémentaire santé.

Le saviez-vous

Plus de 45 % des médecins spécialistes sont en secteur 2 et donc pratiquent des dépassements d’honoraires (en moyenne la consultation est plus de 30 % plus chère en secteur 2). Pour limiter votre reste à charge, il est conseillé de vous adresser à des médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrise (OPTAM ou OPTAM-CO) : près de 30% des médecins spécialistes éligibles sont aujourd’hui adhérents à ce dispositif et en moyenne les dépassements sont de l’ordre de 15%).

  • Les médecins non conventionnés dont les honoraires sont libres. Ces médecins peuvent fixer librement les dépassements qu’ils souhaitent appliquer. Les tarifs facturés peuvent donc être très élevés et le reste à charge reste donc important même après un éventuel remboursement de la sécurité sociale. Une complémentaire santé est nécessaire pour combler tout ou en partie de ces restes à charge. 

Comment sont remboursées les consultations ?

La base de remboursement (BR) est un tarif de référence fixé par la sécurité sociale pour un acte médical, une consultation ou un examen. C’est à partir de ce tarif que sont calculés les remboursements de la sécurité sociale et des complémentaires santé.

lPour trouver les tarifs de références ainsi que le taux de remboursement de la sécurité sociale obligatoire, vous pouvez vous rendre sur le site de l’assurance maladie : ameli.fr

Pour connaitre le taux de remboursement de votre complémentaire santé, vous devez regarder dans votre grille de garanties.

Bon à savoir !

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire d'1 € est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. La complémentaire santé ne peut pas rembourser cette participation forfaitaire.
Il n'y a pas de participation forfaitaire à régler à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date d’un accouchement et pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

Exemple 1

Dans l'hypothèse d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 (qui représente 94% des cas) et d'une prise en charge par la mutuelle à 100% de la BR (Base de Remboursement), sécurité sociale incluse.

exx

Exemple 2

Dans l'hypothèse d'une consultation chez un cardiologue (spécialiste) de secteur 1 et avec une prise en charge de la mutuelle à 150% BR (Base de Remboursement), sécurité sociale incluse.

ex

Exemple 3

Dans l'hypothèse d'une consultation chez une gynécologue (spécialiste) de secteur 2 (adhérent OPTAM) avec une prise en charge de la mutuelle à 150% BR (Base de Remboursement).

ex2

Info flash

02/08/2019 - En raison d’un incident technique survenu du 26/07 au 29/07, certains de vos messages et pièces justificatives, transmis durant cette période, n’ont pas été délivrés à nos services.
Nous vous invitons à réitérer votre demande, en nous renvoyant les documents via notre formulaire de contact. Nous vous présentons toutes nos excuses pour la gêne occasionnée
Fermer Fermer définitivement