Demande de Prise en charge Optique

Ce service vous permet de faire une demande de prise en charge de tiers-payant d'un assuré.

Afin de traiter votre demande, merci de compléter tous les champs du pavé identification de l'opticien et identification de l'assuré (une demande par bénéficiaire), de joindre votre devis et la prescription médicale.

 

Identification de l'opticien

Identification de l'assuré

Identification du bénéficiaire (si différent de l'assuré)

Pièces à joindre



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Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les informations transmises via ce formulaire sont destinées à l'Association de moyens Klesia en sa qualité de responsable du traitement, et pourront être transmises aux entités du groupe de protection sociale KLESIA ainsi qu’à ses éventuels réassureurs, prestataires et délégataires de gestion. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier dans le cadre de notre relation contractuelle, et pourront également être utilisées à des fins de lutte contre la fraude. Les données sont conservées durant la relation contractuelle, puis jusqu’aux termes des délais de prescription.
Vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle compétente ainsi qu’un droit d'accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition pour motif légitime aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante :


* Champs obligatoires

Demande de Remboursement Optique

Ce service vous permet de faire une demande de remboursement suite à la réception de votre attestation de prise en charge optique validée et transmis par le Service Prestation Santé KLESIA.

Afin de traiter votre demande, merci de compléter tous les champs du pavé identification de l'opticien et identification de l'assuré (une demande par bénéficiaire), de joindre votre facture, votre attestation de prise en charge ainsi que votre RIB (si vous effectuez vorte première demande de remboursement).

 

Identification de l'opticien

Identification de l'assuré

Identification du bénéficiaire (si différent de l'assuré)

Pièces à joindre




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Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les informations transmises via ce formulaire sont destinées à l'Association de moyens Klesia en sa qualité de responsable du traitement, et pourront être transmises aux entités du groupe de protection sociale KLESIA ainsi qu’à ses éventuels réassureurs, prestataires et délégataires de gestion. Les données sont collectées pour des besoins de gestion administrative de dossier dans le cadre de notre relation contractuelle, et pourront également être utilisées à des fins de lutte contre la fraude. Les données sont conservées durant la relation contractuelle, puis jusqu’aux termes des délais de prescription.
Vous disposez de la faculté d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle compétente ainsi qu’un droit d'accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition pour motif légitime aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de : KLESIA - Service INFO CNIL - rue Denise Buisson, 93554 Montreuil cedex, ou par courriel à l’adresse suivante :


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