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Qu'est ce que la complémentaire santé ?

Souvent appelée mutuelle, la complémentaire santé est une couverture santé, proposée par les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance), qui a pour but de rembourser une partie des frais de santé non prise en charge par la Sécurité sociale.

Sommaire

Que couvre la complémentaire santé ?

Le niveau de garantie permettant le remboursement plus au moins important des frais médicaux dépendra du contrat que vous aurez souscrit. 

Généralement les garanties portent sur :

  • Les soins courants (consultation médicale, remboursement de médicaments, frais d'analyse et de laboratoire, radiologie…),
  • l’hospitalisation,
  • l’optique,
  • le dentaire,
  • les appareillages (notamment auditifs),
  • la prévention.

Depuis le 1er janvier 2016, en entreprise, si vous bénéficiez de la complémentaire santé collective, des garanties minimales doivent être prévues. 

Exemple de remboursement optique

Exemple de remboursementAmélie consulte un ophtalmologue qui lui prescrit des lunettes composées de verres simples. L’opticien lui fait un devis de 300 €. De cette somme, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 6,86 €, soit un reste à charge de 293,14 € pour Amélie. Avec une complémentaire santé, l’organisme assureur prendra une partie ou la totalité du reste à charge.

Découvrez les garanties minimales en entreprise

Picto-consultation

Consultations, actes et prestations remboursables par la Sécurité sociale

Prise en charge à 100 % du ticket modérateur 

Exemple : consultation chez le médecin pour un montant de 25 euros :

  • La Sécurité sociale remboursera 70% du prix soit 16,50 €, 
  • La complémentaire santé remboursera le ticket modérateur soit 7,50 €, 
  • L’assuré aura à sa charge la somme d’1 €   correspondant à la participation forfaitaire.
picto-pharmacie

Frais de pharmacie à l’exclusion des médicaments homéopathiques, des médicaments remboursés à 15 et 30% par la Sécurité sociale et des cures thermales.

Prise en charge à 100 % du ticket modérateur 

Exemple :  Le médecin prescrit une boîte de médicament d’un montant de 20 €. 
Si ce médicament est remboursé à 65 % : 

  • La Sécurité sociale remboursera 12,5 € (13 € - 0,50€ de franchise).
  • La complémentaire santé remboursera le ticket modérateur soit 7,5 € (20 € - 12,5 €). 
picto-hopital

Forfait journalier hospitalier*

Prise en charge intégrale et sans limitation de durée

*20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
*15 € par jour en service psychiatrique d'un établissement de santé
.

picto-optique

Optique

Prise en charge des dépenses de manière forfaitaire, par période de deux ans, à hauteur de : 
  • 100 € minimum pour les corrections simples,
  • 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe,
  • 200 € pour des verres complexes.
La prise en charge demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue.
picto-dentiste

Frais dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dento-faciale

Prise en charge à 100 % du ticket modérateur plus 25 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale 

 

Bien sûr, rien n’empêche l’employeur de souscrire à une complémentaire santé allant au-delà des garanties minimales légales.

Bon à savoir ! Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et qui reste donc à votre charge. 

Cette couverture est-elle obligatoire ?

Vous n’êtes pas salarié

Vous n’avez aucune obligation d’adhérer à une complémentaire santé. Cependant, afin de bénéficier d’un meilleur remboursement des frais de santé, il est essentiel de bénéficier d’une couverture santé venant en complément de la Sécurité sociale.

Vous êtes salarié du secteur privé

Vous bénéficiez obligatoirement d’une complémentaire santé collective proposée par votre employeur. Ce dernier devra prendre en charge au moins 50% de votre cotisation.

Bon à savoir !

Vous ne souhaitez pas souscrire de renfort dans le cadre d’un contrat collectif ?Tous les salariés doivent être couverts par un régime « frais de santé » depuis le 1er janvier 2016.

Aucun salarié ne peut être exclu au titre d’une clause d’ancienneté sinon l’employeur s’expose à un risque prud’homal.

La DSS affirme que la persistance d’une clause d’ancienneté (maximum 6 mois) dans un acte conclu avant le 1er janvier 2016 ne peut être retenue comme un motif de redressement Urssaf.
 

Des cas de dispenses d’affiliation sont prévus, vérifiez si vous rentrez dans un de ces cas

Lorsqu’un régime de complémentaire santé est mis en place dans l’entreprise, il est, en principe, obligatoire. Les salariés peuvent toutefois exercer un droit de dispense à l’adhésion.

Bon à savoir !
La dispense est à votre initiative. Vous pouvez en faire la demande au moment de l’embauche, au moment de la mise en place du régime ou en cas de changement de vos droits.
 

Vous avez déjà une complémentaire santé à titre individuel

Dans ce cas, vous pouvez être dispenser d’adhérer à la couverture collective. Attention, la dispense ne jouera que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. La dispense est de plein droit.

Vous êtes déjà dans l'entreprise lors de la mise en place du dispositif par décision unilatérale de l’employeur (DUE)

Si l’employeur décide de mettre en place une couverture santé complémentaire par une décision unilatérale, alors vous pourrez demander à être dispenser, dès lors qu’une contribution salariale est demandée. La dispense est de plein droit.

Vous bénéficiez de l'ACS ou de la CMU-C

L’ACS est une aide pour l’acquisition d’une complémentaire santé qui est destinée aux personnes dont les ressources sont faibles mais supérieures à celles ouvrant droit à la CMU complémentaire. Elle permet de réduire le montant de la cotisation à une mutuelle. La dispense est de plein droit.

La CMU-C est la couverture maladie complémentaire santé qui permet sous conditions de ressources, aux personnes qui résident en France de manière stable et régulière, de bénéficier d’une prise en charge totalement gratuite de leur dépense de santé non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Si vous en bénéficiez, vous pouvez être dispensé d’adhérer au régime d’entreprise (au moment de l’embauche ou en cours de contrat.

Vous avez déjà une complémentaire santé à titre collectif, y compris en tant qu’ayant droit, dans le cadre d’un autre emploi

Sont concernés, les salariés bénéficiant d’une des couvertures suivantes :

  • Complémentaire santé collective et obligatoire ;
  • Régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle ;
  • Régime complémentaire relevant de la CAMIEG ;
  • Mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités ;
  • Contrats d’assurance groupe, dits Madelin.

La dispense est de plein droit.

Vous êtes en CDD ou en contrat de mission

Si à la date d’entrée en entreprise vous justifiez d’une couverture complémentaire respectant la réglementation du contrat responsable et que la durée de la couverture obligatoire mise en place dans votre entreprise est inférieure à trois mois, alors vous pourrez être dispenser d’adhérer à la couverture complémentaire. La dispense est de plein droit.

Exemple :
Vous avez un CDD de 2 mois mais la couverture obligatoire du régime est de 4 mois, vous ne pouvez être dispensé d’adhérer.

Vous êtes salarié ou apprenti, bénéficiaire d’un CDD ou d’un contrat de mission dont la durée est au moins égale à 12 mois

Si vous justifiez être couvert à titre individuel à une complémentaire santé et ce pour les mêmes garanties vous pourrez être dispenser de la couverture collective. La dispense doit être prévue dans l’acte.

Vous êtes salarié ou apprenti, bénéficiaire d’un CDD ou d’un contrat de mission dont la durée est inférieure à 12 mois

Vous pouvez être dispensé de la couverture collective.

La dispense doit être prévue dans l’acte.

Vous êtes salarié à temps partiel ou apprenti dont l’adhésion au système de garanties vous conduit à vous acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de votre rémunération brute

Vous pouvez être dispensé de la couverture collective. La dispense doit être prévue dans l’acte.

Bon à savoir !

Vous ne souhaitez pas souscrire de renfort dans le cadre d’un contrat collectif ?La demande de dispense doit intervenir :

  • Au moment de l’embauche, ou
  • Si postérieure, à la date de mise en place des garanties, ou
  • Si postérieure, à la date à laquelle prend effet la couverture ouvrant droit à la dispense (CMU-C, ACS…).

Bon à savoir !

Vous ne souhaitez pas souscrire de renfort dans le cadre d’un contrat collectif ?Si vous êtes salariés et disposez d’un contrat de travail ou de mission dont la durée est inférieure ou égale à 3 mois, ou si votre contrat de travail prévoit une durée effective de travail inférieure ou égale à 15 heures par semaine, vous pourrez bénéficier du versement santé. Ce versement correspond à une aide individuelle à la couverture complémentaire santé, versée par l’employeur. Vous devrez justifier d’une couverture santé complémentaire responsable.

Qu’est-ce que le contrat responsable et solidaire ?

Aujourd’hui la majorité des contrats sont responsable, ce type de contrat a été instauré dans le but de rationaliser les dépenses de santé. Il implique notamment de respecter le parcours de soins coordonnés.

Les avantages d'un contrat responsable, collectif, obligatoire et solidaire 

Une complémentaire santé responsable ouvre droit à plusieurs avantages pour le salarié comme pour l’employeur, notamment une déduction des cotisations salariales dans le calcul de l’impôt sur le revenu du salarié ou encore une exonération des charges sociales dans la limite d’un certain plafond pour l’employeur.

Bon à savoir !

Vous ne souhaitez pas souscrire de renfort dans le cadre d’un contrat collectif ?Un contrat est dit « solidaire » lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription et donc aucun questionnaire médical. Le barème de cotisation est fixé indépendamment de l’état de santé, ainsi chacun est assuré quel que soit son état de santé.

Vérifiez si votre complémentaire santé est responsable

Parcours de soin Prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant afin d’encourager les patients à rester le parcours de soins coordonnées
Hospitalisation Prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée
Tiers payant Votre contrat doit prévoir le Tiers payant
Franchise / Forfait Pas de prise en charge des franchises de 0,50 € par boite de médicaments, 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical et 2 € par transport sanitaire.
Pas de prise en charge du forfait de 1 € à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin (sauf hospitalisation).
Dépassement d'honoraires Médecin adhérent à l’option pratique tarifaire et maîtrisée (OPTAM) : prise en charge illimitée
Médecin non adhérent à l’OPTAM : prise en charge des dépassements d’honoraires progressivement limitée (maximum 100%)
Frais de santé Prise en charge du ticket modérateur pour tout actes remboursés par l’assurance maladie (sauf sur les médicaments remboursés à 30% et 15 %, sur l’homéopathie ou sur les cures thermales).
Exception faite lorsque l’assuré consulte un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant.

Optique

Un équipement remboursé tous les 2 ans (tous les ans pour mineurs ou si le renouvellement est lié à une évolution de la vue) / prise en charge de la monture limitée à 150€.

  Minima Maxima
Equipement avec deux verres simples, sphère comprise entre - 6 et + 6 et cylindre < ou égale à 4 50 € 470 €
Equipement avec deux verres complexes, sphère > - 6 et + 6 ou cylindre > 4 200 € 750 €
Equipement mixant un verre simple et un verre complexe  125 € 610 €
Equipement à verres simples sphère comprise entre – 6 et + 6 ou cylindre < ou égale à + 4 ou progressif avec sphère hors zone de – 8 à + 8 ou à verre multifocaux ou progressifs sphériques avec sphère hors zone de – 4 à + 4 125 € 660 €
Equipement à verres simples sphère supérieure à – 6 et + 6 ou cylindre supérieur à + 4 et à verres multifocaux ou progressifs avec sphère hors zone de – 8 à + 8 ou progressifs sphérique avec sphère hors zone de – 4 à + 4 200 € 800 €
Equipement à verres multifocaux ou progressifs avec sphère hors zone de – 8 à + 8 ou à verre verres multifocaux ou progressifs avec sphère hors zone de – 4 à + 4 200 € 850 €

 

Combien coûte une complémentaire santé ?

Le prix d’une complémentaire santé n’est pas unique et varie d’un organisme à l’autre. En outre, le tarif ne sera pas le même selon les garanties que vous prendrez.

A noter

Si vous êtes salarié d’une entreprise et êtes obligé de souscrire à la complémentaire santé collective, le choix de l’organisme revient à l’employeur. Cependant, l’avantage réside dans le fait que votre employeur participera au moins à hauteur de 50% du financement de votre couverture complémentaire.

Mes enfants sont-ils rattachables à ma complémentaire santé ?

Le profil des ayants droit peut varier d’un contrat à l’autre. Le plus souvent, le conjoint, concubin ou partenaire lié par PACS, ou encore les enfants de l’assuré, sont considérés comme ayant droit et sont donc rattachable à sa complémentaire santé.

En cas de départ de l’entreprise, puis-je bénéficier du maintien de la complémentaire santé ?

Deux mécanismes permettent à un ancien salarié de continuer à bénéficier de sa complémentaire santé (et/ou de sa prévoyance) lorsqu’il quitte l’entreprise. Nous vous invitions à vous rendre sur la page dédiée pour plus d’information :

  • La portabilité.
  • Le maintien de droit de l’article 4 de la loi Évin.

Glossaire / Comprendre les notions clés

La base de remboursement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale va déterminer un montant en euros pour chaque catégorie de soins, qui va lui servir de base pour appliquer un taux de remboursement. Ce montant est appelé « base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ».

Exemple
Prenons une consultation médicale chez un médecin généraliste non conventionné, facturée à 30 euros. Pour cet acte, la Sécurité sociale fixe la base de remboursement à 25 €, autrement dit, elle va appliquer son taux de remboursement uniquement sur la base de 25 € et non sur 30 €.  Le taux de remboursement pour cet acte est de 70% donc il faudra faire 25 € - 70 % = 16,50 € (17,50 € moins 1 € de participation forfaitaire). 16,50 € sera remboursé à l’assuré.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à la Sécurité sociale varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteur d'activité (secteur 1, 2 ou 3).

La Sécurité sociale établie, avec les professionnels de santé, une « convention » qui fixe les tarifs de chaque acte médical. Ces tarifs correspondent à la base de remboursement de la sécurité sociale.

  • Un médecin est dit « conventionné secteur 1 » lorsqu’il respecte les tarifs établis. Les tarifs fixés par la Sécurité sociale lui sont donc opposables, il ne peut percevoir plus dans le cadre de son contrat.
  • Un médecin est dit « conventionné secteur 2 » lorsqu’il pratique des honoraires libres "avec tact et mesure". Le montant du dépassement n'est pas remboursé par la Sécurité sociale (SS).

Exemple
Une consultation médicale au tarif conventionné est fixée à 25 euros. Si le médecin pratique un dépassement d’honoraire et fixe sa consultation à 30 euros, l’assuré ne sera remboursé que sur la base de 25 euros soit 25 € - 70 % (taux de remboursement de la SS) = 16,50 € (17,50 € moins 1 € de participation forfaitaire). Par conséquent, l’assuré aura à sa charge 13,50 €.  

  • Un médecin du secteur 3 est non conventionné, par conséquent ses honoraires sont libres et la consultation est remboursée sur la base du « Tarif d’Autorité (TA) ». Le Tarif d’Autorité correspond à un tarif forfaitaire appliqué par la Sécurité sociale, servant au remboursement des actes pratiqués par des professionnels de santé non-conventionnés. Cela entraîne pour l'assuré, des frais plus importants et l'obligation de régler l'intégralité des frais avant d'être remboursé par la Sécurité sociale.

Le TA est fixé par arrêté ministériel et correspond à 16 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Trouvez le professionnel de santé proche de chez vous sur l’annuaire d’amélie.fr.

 Un dispositif permettant de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins exerçant en secteur 2, existe, appelé « l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ».

Qu’est-ce que l’option pratique tarifaire maîtrisée ?

C’est un dispositif qui a pour objectif de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins exerçant en secteur 2. Le professionnel de santé s’engage à stabiliser ses taux de dépassement et reçoit en contrepartie une rémunération spécifique de la Sécurité sociale.

Ces options sont souscrites pour une durée d’un an renouvelable, sur la base du volontariat. Le médecin peut résilier à tout moment son adhésion.

Pour les chirurgiens et obstétriciens on parle de l’OPTAM CO.